От Андю
К Исаев Алексей
Дата 27.12.2005 12:35:08
Рубрики 11-19 век; Байки;

Не знаю, но меня вчера это тоже позабавило. :-) (-)
От Alex Medvedev
К Андю (27.12.2005 12:35:08)
Дата 27.12.2005 13:16:59

коротко о трепанациях

На протяжении тысячелетий существовало множество методов лечения травм головы, среди которых особое внимание привлекают хирургические. Хотя трепанация черепа является самой древней из известных нам больших операций, ее историография скудна. История хирургического лечения травм головы раскрывает показания и противопоказания к трепанации как отражение уровня знаний, эволюции терминов, концепций и воззрений врачей и хирургов прошлого, соотносит успехи нейротравматологии с развитием общества в целом и его научно-техническим уровнем - в частности.




ДОИСТОРИЧЕСКИЕ ТРЕПАНАЦИИ

Травмы головы сопровождают человечество с момента его возникновения. Трепанации неолитической эпохи являются единственным осязаемым свидетельством врачевания доисторических времен. Хотя многие исследователи считают, что показания к трепанации в те времена были отнюдь не медицинскими, обнаружение трепанированных черепов со следами предшествующей черепно-мозговой травмы свидетельствует о хирургическом лечении вдавленных переломов.

Трепанации черепа в период неолита в основном выполнялись у детей раннего возраста. Те, кто оставался в живых после операции, наделялись мистической силой. После смерти из их черепов изготовлялись амулеты. У викингов и галлов существовал обычай изготавливать кубки для вина из черепов поверженных врагов.



ДРЕВНИЙ ЕГИПЕТ
В древнейшем из дошедших до нас медицинских трактатов - так называемом "Папирусе Эдвина Смита" - описано 17 случаев травм головы, подразделенных на три группы:

"страдание, которое я буду лечить",
"страдание, которое я попытаюсь облегчить" и
"страдание, которое неисцелимо".
Говоря современным медицинским языком, была предложена классификация травм головы в зависимости от прогноза: благоприятного, сомнительного или неблагоприятного. В папирусе Эдвина Смита впервые встречается иероглиф для обозначения мозга. Однако, древнеегипетские тексты не содержат никакого указания на хирургическое лечение ран головы. Обнаружены лишь единичные трепанированные мумии.



АНТИЧНОСТЬ
Разительный контраст с консервативным подходом к лечению травм головы в Древнем Египте представляет собою древнегреческая медицина, впавшая, в другую крайность - бездумного и безудержного трепанирования. Само слово "трепанация" - греческого происхождения ("трепаной" буквально переводится как "сверло" или "бурав"). В "Илиаде" Гомера упомянуто 147 случаев ран, из них 31 случай - раны головы, причем все они оказываются смертельными (общая летальность у Гомера - 77,6%). В так называемом "Гиппократовском Сборнике" ранам головы посвящена отдельная глава. Решающее значение придавалось повреждениям скальпа и черепа, что нашло отражение в классификации ран головы. Неврологические критерии для определения тяжести черепно-мозговой травмы не использовались.


Теоретической базой для трепанирования простых переломов костей черепа служило представление о скоплении жидкостей (гуморов) в его полости после травмы. Считалось, что мозг является хранилищем воды и слизи для охлаждения крови, а также спермы, поступающей из мозга по венам вокруг ушей. В гиппократовских историях присутствует магия чисел. Например, лихорадка охватывает больного с раной головы в течение 14 суток зимою и 7 суток - летом. Нечетные дни считаются более опасными, а семикратные даты - в особенности. Безусловно, античные врачи накопили некоторый опыт ведения больных с ранами головы. В "Сборнике" описаны случаи параличей и судорог на стороне, противоположной травме. Его авторы предостерегают от трепанирования в области костных швов, чреватого повреждениями твердой мозговой оболочки и ее сосудов.

Именно за поспешное прибегание к ножу критиковал "древних" Авл Корнелий Цельс (1 в. н.э.). В отличие от Гиппократа, Цельс оперировал вдавленные переломы и сдержанно относился к "профилактическим" трепанациям при трещинах черепа.



ЕВРОПЕЙСКОЕ СРЕДНЕВЕКОВЬЕ И АРАБСКИЙ ВОСТОК
После Цельса прошло целое тысячелетие, прежде чем нейротравматология пополнилась новыми знаниями. Редким исключением является Павел Эгинский (Византия, VII в.), описавший "симптом треснутого горшка" - при поколачивании палочкой по голове при переломе костей черепа раздается характерный дребезжащий звук.

Арабские хирурги оперировали вдавленные переломы, считая сдавление мозга более значимым, чем само наличие перелома.

Немалую роль в знакомстве с арабским миром сыграли крестовые походы. Крестоносцы основали на Ближнем Востоке несколько колоний. Лечение травм головы упоминается в сборнике законов, известных как "Иерусалимские ассизы".

Традиции античной медицины в средневековой Европе развивала католическая церковь. Однако, в 1215 году Поместный Собор издал специальный указ, запрещавший монахам и священникам занятие акушерством и хирургией. Хирургия быстро стала уделом парикмахеров, банщиков и палачей. Отделение от медицины превратило хирургию в низкопробное ремесло.

На этом сером фоне выделяется несколько ярких имен. Так, Вильям из Салицита (1210-1277) изобрел метод диагностики переломов черепа с помощью нити, соединявшей зуб больного с мизинцем хирурга. Глухой звук при натяжении этой нити свидетельствовал в пользу перелома костей черепа.

Гвидо Ланфранчи (умер около 1310), по-видимому, впервые описал сотрясение головного мозга. Он считал, что симптомы вследствие травмы головы могут быстро исчезнуть. Этот мимолетный паралич мозговых функций является следствием сотрясения (встряхивания) мозга. Единственным показанием к трепанации по Ланфранчи являлось раздражение твердой мозговой оболочки вдавленными костными фрагментами. При сочетании лихорадки и судорог прогноз безнадежен, а если имеется лишь один из вышеназванных симптомов - выживание возможно.

Некоторое представление о лечении ран головы могут дать миниатюры из рукописи "Хирургия" Роже Фругарди, написанной в начале XIV века во Франции.

Ги де Шолиак (1300-1368) разделил раны головы на две группы - с потерей вещества и без потери вещества. Ги де Шолиак предостерегал от трепанации черепа во время полнолуния, когда мозг отечен, прилегает к кости и потому легко травмируется. Этому совету хирурги следовали неукоснительно вплоть до середины семнадцатого века.



ВОЗРОЖДЕНИЕ
Первая печатная и иллюстрированная книга по хирургии принадлежит перу Иеронима Бруншвига (1450 - 1512) (издана в 1497 году в Страсбурге). При ранах головы там рекомендованы различные бальзамы и избегание контакта раны с воздухом и водой. Собственно хирургия сводилась к удалению травмирующих твердую мозговую оболочку мелких костных отломков и наложению редких фрезевых отверстий. Вдавленный перелом нельзя было оперировать при полнолунии, когда мозг отекает и прилежит к черепным костям.


Первым нейротравматологическим трактатом стала книга Беренгарио да Карпи "О переломе черепа", впервые опубликованная в Болонье в 1518 г. Эта книга была следствием успешного лечения герцога Лоренцо де Медичи, получившего перелом затылочной кости. Во сне да Карпи явился человек в увенчанном перьями шлеме и золотых крылатых сандалиях (бог Гермес или Меркурий), вдохновивший его на написание трактата. Да Карпи классифицировал раны головы на три группы: порезы (incisio) (поврежде-ния скальпа), ушибы (contusio) (от удара дубиной или камнем по голове) и перфорации (perforatio) (при ранении стрелой или кинжалом). Все три вида ран могут сопровождаться переломами черепа. Для уменьшения шума от инструментов, уши больного при краниотомии должны были затыкаться. Ганс фон Герсдорф (около 1500 г.) был автором книги о лечении ран, в которой большое внимание уделялось ранам головы. Он считал, что при травме головы вещество мозга может истечь из черепа вдоль позвоночника в почки и превратиться в сперму.


В шестнадцатом веке работа Гиппократа "О ранах головы" была переведена на латинский, а затем и на французский язык и стала известна не знавшим древних языков хирургам, таким, например, как Амбруаз Паре (1510-1590).

Паре не делал различия между травмой черепа и мозга. Он утверждал, что такие больные считаются в безопасности лишь через сто дней после травмы. Больные со смертельными ранами головы живут дольше зимою, чем летом, поскольку, с одной стороны, зимою больше внутреннего тепла и, с другой стороны, жидкости тела (гуморы) летом загнивают быстрее. Ка-честву воздуха придавалось большое значение. Огнестрельные раны головы с повреждением твердой мозговой оболочки считались смертельными.


Примерно в это же время появилась работа по анатомии головного мозга английского врача Томаса Виллиса. В 1561 году Виллис предложил термины "полушарие" и "доли", но свое нынешнее разделение и название (лобная, теменная, височная и затылочная) доли головного мозга получили лишь в 1807 году с легкой руки Шоссье.


Раны виска и лба считались наиболее опасными, поскольку вредоносное начало могло излиться наружу через нос, рот или уши. Следовало остерегаться также кровотечения из вен скальпа. В "Арсенале хирурга" Иоганна Скультетуса (1595-1645) из 152 страниц раздела "Хирургия" 30 посвящены лечению травм головы; в разделе "Наблюдения" 23 случая из 100 составляют травмы головы. Следовательно, в первой половине XVII века на черепно-мозговую травму приходилась значительная часть всех хирургических вмешательств. Вслед за Гиппократом Скультетус считал трепанацию неоправданной при широкой линии перелома.

Остановка кровотечения из височных артерий достигалась наложением пластыря вокруг шеи. Трепанация никогда не выполнялась как неотложная мера, но производилась лишь после наблюдения за больным в течение некоторого времени.

Увлечение механикой в XVII-XVIII веках отразилось как на теориях мозговой деятельности (например, Рене Декарт уподоблял эпифиз заслонке, регулирующей ток "животной пневмы"), так и на разработке хирургического инструментария. Трепанировали, как правило, на дому.



ВОСЕМНАДЦАТЫЙ ВЕК
Лишь в восемнадцатом веке для диагностики и прогноза травм головы стали придавать значение не только местным повреждениям черепа, но и неврологическим симптомам и синдромам за счет повреждения головного мозга. Это знаменовало переход от краниальной остеологии к нейрохирургии. Большую роль в этом сыграли французские хирурги.


Жан-Луи Пти (1674-1750) предложил системный подход к показаниям и противо-показаниям к трепанациям при ранах головы. Сон-ливость считалась следствием сотрясения головного мозга. Для диагностики ран необходимо обрить больному голову. Трепанация не нужна при простых переломах. По мнению Пти, раны скальпа у женщин заживают хуже.

Франсуа Квисней (1694-1774) считал летаргию и припадки симптомами, требующими трепанации. Еще Хильданусом описан случай смерти больного с травмой головы вследствие слишком большого шума, производимого вокруг него. Антуан Луи (1723-1792) отмечал, что у больных с постоянными локальными головными болями на вскрытии находят гематому в месте боли.


Среди английских хирургов травмами головы интересовался Персифаль Потт (1714-1789), посвятивший им специальную монографию. Потт был сторонником профилактической трепанации при черепно-мозговой травме. Он трепанировал все вдавленные переломы и накладывал фрезевые отверстия при подозрении на внутричерепные гематомы. Поттом описаны классические признаки сотрясения головного мозга (называемые "легкой коммоцией"). Он знал о светлом промежутке при оболочечных гематомах, отмечая также, что промежуток этот может отсутствовать, когда симптомы самой травмы не проходят по мере развития гематомы. Для иллюстрации своих положений Потт привел в своей книге множество историй болезни. Сами операции были просты: для трепанации "требуется лишь трепан и элеватор и, порой, пара щипцов".

Мода на трепанацию к концу восемнадцатого века прошла. Связано это было, по-видимому, с тем, что оперировать стали не на дому, а в больницах, где из-за плохих санитарных условий почти все трепанированные умирали. Вслед за Паре, французские хирурги считали причиной их гибели воспаление твердой мозговой оболочки вследствие воздушной инфекции.

Лечение травм головы состояло в припарках, кровопусканиях и назначении слабительных. При сотрясении мозга рекомендовалась контрирритация - либо кишечника (путем назначения слабительных), либо скальпа (путем прикладывания припарок со шпанскими мушками, вызывавшим раздражение всего скальпа с последующим нагноением и сильной местной болью).



ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ ВЕК
Одним из немногих, кто продолжал оперировать в начале девятнадцатого века в Англии, был Джон Абернети (1764-1831). Он отличал сотрясение мозга от его сдавления. Абернети впервые перевязал сонную артерию в 1798 г. (больной умер 30 часов спустя).


В первой половине девятнадцатого века появился новый диагноз: моральное помешательство (moral insanity). Под этим термином понималось "болезненное извращение желаний и аффектов при сохранных интеллектуальных способностях". Отмечалось, что моральное помешательство могло явиться следствием удара по голове, причем прогноз его определяется наличием вдавленного перелома черепа. Например, мальчик впал "в состояние безнадежного идиотизма" после удара палкой по голове и полностью восстановил свой интеллект после трепанации.

В условиях доантисептического периода сужение показаний к трепанации было вполне оправданным. Сторонником консервативного подхода лечению травм головы был Николай Пирогов (1810-1881).

По словам Николая Бурденко, "описания огнестрельных ранений черепа у Пирогова, по данным "Начал военно-полевой хирургии", полны глубокого истинного трагизма. Не далеко вперед ушло дело и за время русско-турецкой войны. В книге "Военно-врачебное дело и частная помощь" по вопросу о ранении черепа он (Николай Пирогов) написал неполную страницу, и то очень грустную. Оставшиеся на пути к выздоровлению, по его словам, были какие-то счастливые единицы. Активному вмешательству посвящены три строки: "О трепанации мне сообщили только, что она была сделана 4 раза, и все оперированные умерли".



ОТ РЕМЕСЛА К НАУКЕ
Год 1884-й считается годом появления нейро-хирургии. Впервые в истории хирургии был перей-ден Рубикон - намеренно вскрыта твердая мозговая оболочка и удалена диагностированная на основа-нии неврологических симптомов глиальная опухоль правого полушария размером с грецкий орех. Нейротравматологической Библией этого перио-да стал классический труд Эрнста фон Бергмана (1836-1907) "Учение о повреждениях головы", который выдержал по два издания в не-мецкой и русской литературе.

Разработанная к тому времени теория мозговой локализации явилась неврологическим истоком нейрохирургии, а антисептика, асептика и наркоз - ее хирургическими истоками. Трепанация черепа даже в ведущих европейских клиниках была в то время операцией достаточно редкой.


Вильгельм Вагнер (1848-1900) из Кенигшютте (Германия), отработавший на трупах методику выпиливания большого костного лоскута на ножке и его последующего уложения на место, теперь впервые применил ее на человеке. Хотя больной умер на следующий день, новая методика обнажения значительной поверхности мозга была взята на вооружение многими хирургами. Остеопластическая краниотомия стала назваться операцией Вагнера.

Немалую роль в диагностике и определении показаний к трепанации черепа при травмах головы сыграло развитие так называемых инструментальных методов исследования и прежде всего - открытие в ноябре 1895 года Вильгельмом Конрадом Рентгеном (1845-1923) нового вида электромагнитного излучения. Методика вентрикулографии была разработана Вальтером Дэнди (1886-1946) в 1918 году, а в 1919 году он же предложил метод пневмоэцефалографии. Хотя вентрикулография была чревата тяжелыми осложнениями, она оказала большое влияние на развитие нейрохирургии. В 1955 году Ларе Лекселл (1907-1986) предложил метод одномерной эхоэнцефалографии, позволяющий в считанные минуты латерализовать поражение головного мозга по смещению срединного эха. Началом современного этапа развития нейротравматологии можно считать появление компьютерной томографии головы, предложенной в начале 70-х годов XX века британским физиком Годфри Хаунсфилдом.



НЕЙРОТРАВМА В РОССИИ (ДО 1917 ГОДА)
С отставанием на десятилетие в России также стали применять хирургическое лечение болезней нервной системы, основанное на листеровской асептике и топической диагностике, в том числе при черепно-мозговых травмах и их последствиях.


Первая операционная в неврологическом отделении была открыта в 1897 году в Петербурге по инициативе Бехтерева. В своей речи при ее открытии он ошибочно предсказывал эволюцию неврологии в хирургическую специальность. Ученик Бехтерева Людвиг Пуссеп (1875-1942) стал первым "хирургом-невропатологом".

Начало XX века характеризовалось быстрым развитием черепно-мозговой хирургии. Мощный толчок развитию нейротравматологии дала русско-японская война 1904-1905 гг. Появилась первая русская монография по военно-полевым черепно-мозговым травмам. С началом Первой Мировой войны (1914-1918) возглавляемая Людвигом Пуссепом нейрохирургическая клиника в Петрограде была преобразована в лазарет для раненых в голову. Потери от черепно-мозговых ранений в Первую Мировую войну в русской армии составляли около 25% всех потерь.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Один из исследователей удачно разделил всю нейротравматологию на два периода - период "краниальной остеологии" (до середины XVIII века) и современный, неврологический период. Между прочим, сам термин "черепно-мозговая травма" появился в русской литературе лишь в 30-40-е годы XX века. До этого говорили и писали о "травме черепа" или "черепной травме". В англоязычной литературе наиболее частым термином и по сей день является "травма головы" (head injury).

Изучение истории лечения травм головы раскрывает зависимость успехов нейротравматологии от уровня развития знаний и техники. Меняются представления, показания к хирургическому вмешательству при черепно-мозговых травмах, медицинские технологии и инструментарии. Но древнейшая из операций - трепанация черепа - остается в арсенале современной нейрохирургии.

От Любитель
К Alex Medvedev (27.12.2005 13:16:59)
Дата 27.12.2005 20:02:31

Спасибо, любопытно. Жаль про Азию почти ничего нет. (-)
От NikitOS
К Alex Medvedev (27.12.2005 13:16:59)
Дата 27.12.2005 13:33:42

Re: коротко о...

Здравствуйте!
> подразделенных на три группы:

>"страдание, которое я буду лечить",
>"страдание, которое я попытаюсь облегчить" и
>"страдание, которое неисцелимо".
> Говоря современным медицинским языком, была предложена классификация травм головы в зависимости от прогноза: благоприятного, сомнительного или неблагоприятного.

Перекликается с современной "сортировкой пострадавших(раненых)".

С уважением, Никита Беляев.